Как выбрать бариатрическую операцию: резекция или шунтирование, что лучше?

Ожирение — это хроническое заболевание, при котором в организме накапливается избыточная жировая ткань, способная негативно влиять на здоровье и провоцировать развитие сопутствующих болезней.

Принято считать, что причина ожирения проста: человек съедает больше, чем тратит. Однако на практике ожирение почти всегда обусловлено целым комплексом внутренних проблем в организме: нарушениями гормонального фона, наследственной предрасположенностью, индивидуальными особенностями метаболизма, психологическими причинами, а также повседневными привычками и образом жизни. 

На первом этапе пациенту всегда предлагаются консервативные способы похудения, такие как прием медикаментов, соблюдение диеты и занятия спортом. Если эти меры оказываются бессильны и не дают результата, тогда врач предлагает пациенту хирургический метод лечения ожирения — бариатрическую операцию. 

Показания к бариатрическим операциям

Бариатрические операции рекомендуются пациентам, у которых наблюдаются: 

1. Высокий индекс массы тела (ИМТ) — обычно от 35 и выше. 
2. Тяжелые состояния, обусловленные ожирением: сахарный диабет 2 типа, стойкая артериальная гипертензия, жировой гепатоз, выраженные проблемы с суставами, бесплодие и другие патологии. 

Виды операций

Рукавная резекция желудка — это вид бариатрической операции, в ходе которой хирург удаляет около 70–80% желудка и формирует из него узкую трубку («рукав») объёмом примерно 80–150 мл, чтобы пациент физически не смог съесть большое количество еды. Операция рекомендуется пациентам с ИМТ 35–50 без тяжелых метаболических нарушений. 

Преимущества:

• сохраняется естественный путь прохождения пищи;
• техника выполнения проще по сравнению с гастрошунтированием;
• подходит пациентам, у которых есть анатомические особенности ЖКТ из-за которых шунтирование выполнить сложно или невозможно (спаечный процесс, короткая брыжейка тонкой кишки, перенесенные обширные операции на брюшной полости);
• низкие показатели послеоперационных осложнений;
• прием витаминов требуется только при выявлении дефицита по анализам крови;
• подходит молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний;
• сохраняет возможность для будущих вмешательств — при недостаточном эффекте можно дополнительно выполнить гастрошунтирование.

Недостатки:

• возможно появление или усиление изжоги (гастроэзофагеального рефлюкса);
• удалённая часть желудка не подлежит восстановлению;
• есть риск частичной дилатации (расширения) узкой трубки со временем при любой погрешности во время формирования нового желудка;
• повторная операция технически сложнее;
• желудок может со временем расшириться при несоблюдении режима питания.

Гастрошунтирование — это вид бариатрической операции, в результате которой хирург сначала уменьшает объем желудка, а потом соединяет его с тонкой кишкой, изменяя путь прохождения пищи. Такой вариант решает сразу две задачи: ограничивает объем пищи, который может съесть пациент и уменьшает всасывание калорий и полезных веществ в кишечнике. Операция показана пациентам с ИМТ от 40 и выше, особенно если есть серьезные сопутствующие заболевания — диабет 2 типа, метаболический синдром, гипертония, гепатоз и др. 

Преимущества:

• дает более выраженное и стабильное снижение веса;
• приводит к ремиссии диабета 2 типа и улучшению других заболеваний, связанных с ожирением;
• сочетает два механизма снижения веса;
• есть возможность восстановления естественной анатомии ЖКТ при некоторых показаниях;
• сформированный малый желудок не сможет расшириться, в отличие от рукавной резекции. 

Недостатки: 

• кардинально меняется работа пищеварительной системы, что требует адаптации организма;
• операция технически сложнее и требует формирования два соединения, каждый из которых несет риск несостоятельности шва;
• «отключенные» участки кишечника становятся труднодоступными для эндоскопии, что может затруднить диагностику заболеваний в этих участках;
• ухудшается усвоение ряда витаминов и микроэлементов, из-за чего требуется пожизненный прием добавок и регулярный контроль анализов.

Таблица сравнения

Как хирург выбирает метод операции

Решение о типе бариатрического вмешательства принимается врачом индивидуально, после учета комплекса факторов, таких как:

1. Показатель индекса массы тела (ИМТ)

При очень высоком ИМТ (45 и выше) чаще выбирают гастрошунтирование, поскольку резекция недостаточно эффективна для долгосрочного контроля веса.

2. Изжога и гастрорефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Рукавная резекция способна усилить изжогу и рефлюкс, поэтому в таких случаях предпочтение отдают шунтированию. 

3. Сахарный диабет 2 типа

Если у пациента есть диабет, врач дополнительно оценивает метаболические эффекты операции. Гастрошунтирование сильнее влияет на инсулинорезистентность и приводит к стойкой ремиссии диабета. Резекция в этом плане действует слабее.

4. Метаболические нарушения

При гипертонии, дислипидемии, жировом гепатозе чаще выбирают гастрошунтирование. Оно быстрее улучшает показатели давления и липидного профиля, а также положительно влияет на состояние печени. 

5. Пищевые привычки

Пациентам, склонным к большим порциям, чаще рекомендуют резекцию. Тем, кто испытывает тягу к сладкому и частым перекусам, лучше подходит шунтирование. 

6. Готовность принимать витамины

Шунтирование требует пожизненного приема витаминов и регулярной сдачи анализов крови. Если пациент не готов к такой дисциплине, это может стать аргументом в пользу резекции.

Похудение после операций: основные отличия

После рукавной резекции пациенты обычно теряют 50–60% избыточного веса в течение 5–7 лет. Однако операция не исключает вероятность возврата веса.  Если человек возвращается к высококалорийному питанию, снижает физическую активность, то со временем происходит растяжение сформированного «рукава» и возможен повторный набор веса. 

Гастрошунтирование чаще даёт более быстрый и выраженный эффект: снижение веса на 60–80 % от избыточной массы, а результат нередко сохраняется более 10 лет. Поскольку «малый» желудок не рассчитан на значительное растяжение, риск возврата веса ниже, хотя и здесь соблюдение рекомендаций остается критически важным.

Жизнь после операций: в чем отличие

Обе операции значительно улучшают общее состояние здоровья: 

• улучшение или ремиссия диабета 2 типа, гипертонии, болезней сердца и суставов, апноэ сна; 
• у многих пациентов нормализуется уровень глюкозы, иногда без приема лекарств;
• у женщин восстанавливается гормональный баланс, что повышает вероятность зачатия и вынашивания ребенка;
• увеличивается продолжительность жизни, снижается риск ранней смерти от осложнений ожирения;
• люди чаще отмечают улучшение настроения, прилив энергии и повышение качества жизни.

Но важно понимать, что обе операции требуют от пациента максимальной ответственности за своё здоровье в последующем. Регулярная сдача анализов, пожизненный прием витаминов (особенно после шунтирования), соблюдение сбалансированного питания, отказ от больших порций (в случае резекции, чтобы не растянуть желудок), постоянное наблюдение у врачей (эндокринолога, диетолога) — всё это становится неотъемлемой частью новой жизни.

Возможные осложнения после операций

Лапароскопические бариатрические операции, хотя и являются малотравматичными, но всё же несут риск осложнений, как и любые другие плановые хирургические вмешательства. 

Осложнения, которые могут быть после рукавной резекции:

• протечка по линии шва, из-за недостаточного соединения;
• рубцовое сужение (стеноз) желудка;
• усиление или появление гастроэзофагеального рефлюкса (заброса содержимого желудка обратно в пищевод);
• дефицит витаминов B12, D, железа и кальция из-за изменения объёма и функции желудка.

Возможные осложнения после проведения гастрошунтирования:

• резкое попадание пищи в кишечник, сопровождающееся слабостью, потливостью, диареей;
• язвы в месте соединения желудка и кишки;
• выраженный дефицит витаминов и микроэлементов;
• застой желчи в той части кишечника, которую не «включили» в пищеварение;
• ущемление петель кишечника из-за изменения анатомии;
• резкое падение уровня сахара из-за избыточной выработки инсулина.

В каких случаях врач может отказать в операции

Абдоминальный хирург может отказать в операции при наличии следующих факторов:

1. Очень низкий ИМТ, т.е. нет выраженного ожирения;
2. Отсутствие эффекта от консервативной терапии не подтверждено документально;
3. У пациента имеются абсолютные или относительных противопоказания, связанные со здоровьем;
4. Множество сопутствующих заболеваний, которые не позволяют выполнить операцию без крайне высоких рисков;
5. Если пациент не готов к дисциплине, не планирует соблюдать рекомендации врача, менять пищевые привычки и регулярно контролировать анализы — это серьезный аргумент против операции, особенно против гастрошунтирования.

Абсолютные противопоказания, при которых операция невозможна:

• Тяжелые психические расстройства, при которых человек не способен осознанно принимать решение и соблюдать послеоперационные рекомендации;
• Активные онкологические заболевания;
• Беременность и период грудного кормления;
• Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы (тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемая аритмия, выраженная легочная гипертензия, дыхательная недостаточность III степени);
• Заболевания с угрозой жизни в ближайшее время (печеночная или почечная недостаточность и др.);
• Тяжелые нарушения свертываемости крови;
• Аутоиммунные и системные заболевания, при которых нарушено заживление тканей или повышена вероятность осложнений;
• Активная алкогольная или наркотическая зависимость.

Относительные противопоказания, после коррекции которых операция может быть проведена:

• Острые инфекции или воспалительные процессы в организме;
• Неконтролируемые эндокринные заболевания;
• Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Чтобы узнать противопоказана вам бариатрическая операция или нет и какой метод будет наиболее эффективен в вашем случае приходите на консультацию к нашим врачам-абдоминальным хирургам, которые изучат вашу историю болезни, оценят все имеющиеся риски и при отсутствии противопоказаний порекомендует тот тип бариатрической операции, которая будет безопасна для вас.