Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Чувство жжения за грудиной, кислый привкус во рту и дискомфорт после еды — с этими симптомами знакомы миллионы людей. Чаще всего за ними стоит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, при котором содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод. Без правильного лечения ГЭРБ может серьезно снизить качество жизни и привести к опасным осложнениям.

Что это за болезнь

ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором происходит регулярный, патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, в пищевод. В норме этому препятствует нижний пищеводный сфинктер (НПС) — мышечное кольцо-клапан на границе желудка и пищевода. При ГЭРБ тонус этого клапана снижен, он не смыкается полностью, что и позволяет кислоте повреждать слизистую пищевода, не приспособленную к таким условиям.

Стадии болезни

Выделяют несколько стадий ГЭРБ: 

1. Эндоскопически негативная ГЭРБ: есть типичные симптомы, но при эндоскопии видимых повреждений слизистой пищевода нет.
2. Единичные эрозии (поверхностные повреждения) размером менее 5 мм, не сливающиеся между собой.
3. Множественные эрозии, занимающие менее 50% окружности пищевода.
4. Множественные сливающиеся эрозии, занимающие всю окружность пищевода.
5. Осложнения ГЭРБ: язва пищевода, стеноз (сужение) пищевода, пищевод Барретта (предраковое состояние, которое может привести к опухоли пищевода).

Основные симптомы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет типичные симптомы, которые усиливаются по мере прогрессирования болезни.

К типичным симптомам относится:

• Изжога (жжение за грудиной, поднимающееся к горлу, после еды, в лежачем положении или при наклоне);
• Заброс кислого содержимого желудка в рот с кислым привкусом;
• Боли за грудиной (жгучие или давящие, имитирующие стенокардию, с иррадиацией в спину или шею);
• Затруднение, дискомфорт/боль при глотании.

Как симптомы меняются на разных стадиях:

1. До появления единичных эрозий преобладают типичные симптомы: периодическая изжога (1–2 раза/нед) и отрыжка кислым, особенно после погрешностей в диете.
2. При появлении единичных и множественных эрозий: симптомы становятся постоянными, изжога возникает даже натощак (>2 раза/нед), часто присоединяется боль за грудиной. Может появиться дискомфорт при глотании. Ночью симптомы как правило усиливаются.
3. На стадии окружения просвета множественными эрозиями: постоянные боли, сильная дисфагия, одышка, кашель, осиплость, астма-подобные приступы.
4. На стадии появления осложнений на первый план выходят опасные признаки: стойкая дисфагия и одинофагия (затруднение и боль при глотании), постоянная сильная боль, рвота кровью, потеря веса. Симптомы могут стать менее выраженными при развитии стеноза, но это мнимое улучшение.

К какому врачу обращаться для диагностики

При появлении первых симптомов правильным решением будет обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Именно этот специалист проводит начальное обследование, определяет список необходимой диагностики и подбирает консервативное лечение на ранних стадиях болезни. При тяжелом течении ГЭРБ, не поддающемся медикаментозному лечению, и/или при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) потребуется проведение операции, а перед этим консультация хирурга, специализирующегося на абдоминальной хирургии.

Какую диагностику проводят

Врач-гастроэнтеролог назначает:

1. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС, ФГДС) — «золотой стандарт». Позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, выявить эрозии, язвы, стеноз, взять биопсию для исключения пищевода Барретта и онкологии.
2. Суточная pH-импедансометрия пищевода. Наиболее точный метод подтверждения ГЭРБ. Через нос в пищевод вводится тонкий зонд, который в течение суток регистрирует все эпизоды рефлюкса (кислого, щелочного, газового), их длительность и связь с симптомами.
3. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием. Позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая часто сопровождает ГЭРБ, и обнаружить стеноз.
4. Эзофагоманометрия (манометрия пищевода). Оценивает сократительную способность пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Критически важно перед планированием операции.
5. Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Назначается пробный курс мощных лекарств от изжоги. Если симптомы исчезают — диагноз ГЭРБ подтверждается.

При подозрении ГЭРБ основными методами диагностики являются: 

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС/ФГДС): позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, выявить эрозии, язвы, стеноз, взять биопсию для исключения пищевода Барретта и онкологии.
2. 24-часовая pH-метрия (рН-импедансометрия): измеряет кислотность и эпизоды рефлюкса, их длительность и связь с симптомами. Является наиболее точным методом подтверждения ГЭРБ.

При подозрении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая часто сопровождает ГЭРБ дополнительно может быть назначен рентген пищевода и желудка с барием.

Консервативное лечение

Консервативная терапия — основа лечения ГЭРБ, особенно на ранних стадиях. Терапия направлена на устранение симптомов, заживление слизистой и предотвращение рецидивов. 

Она включает:

1. Изменение образа жизни (базовая и обязательная часть лечения), а именно:

• Контроль веса: снижение массы тела при её избытке.
• Отказ от вредных привычек: прекращение курения и употребления алкоголя.
• Коррекция режима питания: последний прием пищи — минимум за 3 часа до сна; исключение из рациона продуктов-провокаторов (жирные и острые блюда, кофе, шоколад, цитрусовые, газировка).
• Организация сна: приподнятие изголовья кровати на 15–20 см.
• Свободная одежда: отказ от тугих ремней и поясов, сдавливающих живот.

2. Лекарственную терапию, назначенную врачом:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): значительно уменьшают выработку соляной кислоты.
• Антациды и альгинаты: антациды нейтрализуют кислоту, а альгинаты создают на поверхности содержимого желудка защитный гелевый барьер, препятствующий забросу.
• Н2-гистаминоблокаторы: альтернативная группа средств для снижения кислотности, назначаются реже.
• Прокинетики: препараты, улучшающие двигательную функцию пищевода и желудка, что способствует более быстрому опорожнению и повышает тонус сфинктера.

Оперативное лечение

Решение о проведении хирургического лечения принимается при:

• неэффективности лекарств, несмотря на правильный их прием;
• грыже пищеводного отверстия диафрагмы, которая является анатомической причиной рефлюкса и не устраняется таблетками;
• развитии осложнений (пищевод Барретта, сужения, кровотечения), требующих радикального вмешательства;
• желании пациента получить радикальное излечение без пожизненного приема медикаментов;
• тяжелых легочных или ЛОР-осложнениях, когда рефлюкс провоцирует астму или хроническое воспаление гортани.

При данных показаниях проводится современная хирургическая операция — лапароскопическая фундопликация. Это малоинвазивное вмешательство, выполняемое через несколько небольших проколов под видеоконтролем позволяет хирургу восстановить нормальную анатомию и предотвратить обратный заброс пищи и жидкости. Операция гарантирует высокий и долгосрочный результат, а также быстрое восстановление, благодаря отсутствию большого разреза. 

В нашей клинике лапароскопическую фундопликацию выполняет опытный хирург, который специализируется на лапароскопических операциях и в совершенстве владеет техникой выполнения.