Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения

«Хронический гастрит» – диагноз, который чрезвычайно часто используется в медицинской практике, причем не всегда его формулировка отражает существенную сторону заболевания у конкретного больного.

Например, это гастрит:	И это гастрит:	И это тоже гастрит:

Можно сказать, что это «дежурный» диагноз для больного, который обратился к врачу по поводу диспепсических жалоб и у которого при эндоскопии не обнаружена язва. Однако за последние годы медицинской наукой был сделан значительный шаг вперед, позволивший на качественно новом уровне знаний пересмотреть наши представления о гастрите.

Вот как выглядела классификация гастрита еще 30 - 40 лет назад:

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ ПО С.М. РЫССУ

1. Экзогенные гастриты, в основе которых лежат: а) длительные нарушения ритма и режима питания, качественного и количественного состава пищи; б) злоупотребление алкоголем и никотином; в) действие термических, химических механических и других агентов; г) влияние профессиональных вредностей — систематическое употребление густо приправленного пряностями мяса (консервированные продукты), заглатывание щелочных паров и жирных кислот (на мыловаренных, маргариновых и свечных заводах), хлопковой, угольной, металлической пыли; работа в горячих цехах и др.

2. Эндогенные гастриты: а) нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы); б) гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы и патологией эндокринных органов (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа); в) гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ); г) гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце); д) аллергический гастрит.

Создается впечатление, что обилие этиологических факторов не дают пациенту никаких шансов на избавление от заболевания.

Решающее значение имело открытие нового вида микроорганизма – бактерии Helicobacter pylori – и изучение ее роли в патологии человека.

Стало очевидным, что этот микроб, колонизирующий слизистую оболочку желудка, выступает возбудителем наиболее частого из вариантов гастрита. Действительно, именно установление этиологического значения H.pylori сделало хронический гастрит четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей, превратило его из аморфного понятия в заболевание с известной причиной, прослеживаемыми этапами развития, определенным прогнозом и, наконец, создало возможности лечения.

Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где инфицированы более 80% взрослого населения. H.pylori вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка. Заражение H.pylori происходит преимущественно в детском возрасте и без лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной. Исходы инфекции H.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который, в свою очередь, во многом определяется топографией колонизации H.pylori.

1. Антральный гастрит | 2.Гастрит тела желудка | 3.Пангастрит

 

В зависимости от свойств H.pylori и генетических особенностей организма исходы инфекции различны: у большинства хронический гастрит протекает бессимптомно, у части больных (по данным некоторых авторов, у 6%) развивается язвенная болезнь.. Согласно современным представлениям, Н.pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия, влияет на пролиферацию, и апоптоз эпителиоцитов, что у части больных приводит к развитию рака желудка.

И опять у пациента возникает чувство обреченности – хеликобактер пилори – хронический гастрит – рак желудка и …

Однако это не так. Этот процесс очень растянут во времени – на десятилетия, он контролируем и мало того, в значительной степени обратим.

Любой пациент может проконтролировать свое положение на этой «лестнице». Нужно выполнить фиброгастроскопию, биопсию слизистой и гистологическое исследование взятого материала.

Существует визуально–аналоговая шкала для количественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии, степени колонизации H.pylori, что существенно снизило субъективность оценок при характеристике гастрита.

Под микроскопом это выглядит так:

 

А заключение так:

Атрофия	+
Кишечная метаплазия	++
Инфильтрация нейтрофилами	+++
Инфильтрация мононуклеарами	+
Обсемененность НР	++

Чем больше плюсов, тем серьезней ситуация. Но и в этом случае это не повод для отчаяния, а лишь показания к лечению.

Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. В качестве начального курса лечения (терапия первой линии) предлагаются следующие схемы из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

В случае отсутствия успеха лечения начинается второй этап. Больному предлагается резервная схема (терапия второй линии – квадротерапия) как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

После эрадикации инфекции уже через месяц полностью исчезает нейтрофильная инфильтрация, а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная инфильтрация. Представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика развития рака желудка.

Успехов вам и оптимизма!