Рефиксация или пластика боковых стабилизаторов коленного сустава
Боковая стабильность коленного сустава зависит от работы боковых (коллатеральных) связок — малоберцовой и большеберцовой. Когда эти связки повреждаются, возникает нестабильность сустава, которая не проходит сама по себе и требует выполнения стабилизирующей операции — рефиксации или пластики.
Рефиксация — это операция по «подшиванию» оторванной связки к её естественному месту крепления на кости. Показанием для рефиксации служит свежий разрыв боковой связки (первые 2-3 недели после травмы) и наличие у пациента таких жалоб как: острая боль и отек после травмы, невозможность полноценно наступить на ногу в первые дни, эпизодическое чувство «выскальзывания» голени при попытке идти.
Пластика — это более сложная реконструкция, когда собственная связка оторвана или необратимо растянута. Хирург воссоздает новый стабилизатор из собственных тканей пациента (аутотрансплантата). Решение о проведении пластики хирург принимает при хронической боковой нестабильности коленного сустава, которая сохраняется более 1–2 месяцев и не поддается консервативному лечению. При этом у пациента наблюдаются следующие симптомы:
- Регулярное подворачивание колена при ходьбе (даже по ровной местности);
- Неуверенность при стоянии на больной ноге;
- Ноющие боли по боковой поверхности сустава к вечеру;
- Отек, появляющийся после физической нагрузки;
- Ощущение, что колено «живет своей жизнью» и не слушается;
- Щелчки или заклинивания колена при резких поворотах тела.
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Коагулограмма (свертываемость крови)
- Биохимия: глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ
- Анализы на инфекции: ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис (RW)
- Общий анализ мочи
- МРТ коленного сустава
- ЭКГ
- Флюорография
- Консультация анестезиолога для исключения рисков наркоза за 2–3 недели
- Консультация терапевта для оценки общего состояния здоровья по результатам лабораторной и инструментальной диагностики
- Отказ от курения за 2–3 недели
- Отмена лекарств разжижающих кровь (аспирин, ибупрофен, диклофенак и др.)
- Санация хронических очагов инфекции (при наличии)
- Гигиена ноги за день до операции
- Голодание перед операцией (не есть за 6–8 часов, не пить за 2 часа до наркоза)
Операции проводят либо под спинальной анестезией (пациент находится в сознании, но не чувствует ногу ниже пояса), либо под общим наркозом. Выбор конкретного наркоза зависит от решения анестезиолога.
Стабилизирующие операции на колене включают в себя следующие этапы:
- Доступ к суставу. При артроскопическом доступе хирург выполняет 2–4 прокола, через которые вводит камеру и инструменты.
- Ревизия повреждения. Через артроскопическую камеру хирург оценивает состояние связки, окружающих тканей, менисков и хряща. При необходимости подшивает мениск или обрабатывает хрящ.
- Восстановление стабильности. Выполняется либо подшивание родной связки (рефиксация), либо создание новой из трансплантата (пластика). При подшивании родную связку подтягивают и фиксируют к кости якорными фиксаторами. В случае пластики сначала удаляют старую связку, а затем создают новую. Для этого, в головке малоберцовой кости и в наружном мыщелке бедра формируются тонкие костные каналы. Забирается трансплантат через отдельный мини-разрез — чаще всего это сухожилие подколенной мышцы самого пациента. Трансплантат протягивают через просверленные каналы и надёжно фиксируют титановыми интерферентными винтами. В обоих случаях для проверки качества фиксации связки хирург сгибает и разгибает оперированную ногу.
- Закрытие проколов. По завершению всех манипуляций, хирург промывает сустав, извлекает камеру и инструменты. Артроскопические проколы врач заклеивает полосками пластыря или ушивает одним швом. Продолжительность обеих операций составляет от 40 до 90 минут.
Какие могут быть противопоказания у этих операций?
Операции откладываются или не могут быть проведены в следующих случаях:
- Острый инфекционный процесс (ОРВИ, грипп, пневмония, пиелонефрит);
- Гнойничковые заболевания кожи в области колена (фурункулы, экзема, герпес);
- Нелеченный артрит (ревматоидный, подагрический, септический) в активной фазе;
- Контрактура колена (невозможность полностью разогнуть ногу);
- Тяжелый артроз 3-4 степени и остеопороз;
- Общие тяжелые состояния (декомпенсация сахарного диабета, сердечная недостаточность 3 ст., онкология в терминальной стадии);
- Проблемы со свертываемостью крови.
Какой результат дают операции?
При успешном проведении рефиксации или пластики и соблюдении пациентом всех этапов реабилитации, операции позволяют достичь:
- Стабильности колена при ходьбе и беге;
- Устранение боли в суставе;
- Надежной опоры на ногу без страха и неуверенности;
- Снижения риска артроза;
- Постепенного возвращения к активной жизни и занятиям спортом.
Как проходит восстановление после операций?
Реабилитация длится от 5 до 12 месяцев в зависимости от метода. После рефиксации восстановление проходит быстрее, потому что собственная связка сохраняет свою прочность и требует лишь времени на прирастание к кости. После пластики реабилитация длится дольше, так как трансплантат сначала ослабевает, затем постепенно перестраивается и только через 4–6 месяцев достигает полной прочности.
Первые 2 недели после любой операции — строгий режим. Нога полностью разгружается, передвигаться разрешено только на костылях, не наступая на оперированную конечность. Колено фиксируется в ортезе под углом 30 градусов. В этот период разрешены только простейшие упражнения: сгибание и разгибание стопы, статическое напряжение четырёхглавой мышцы бедра, холодные компрессы 4–5 раз в день для снятия отека.
На 3–6 неделе пациент также ходит на костылях, но уже может нагружать ногу на 30–50% веса тела. В ортезе разрешено пассивное сгибание колена до 90 градусов. При рефиксации к концу этого периода опора может быть увеличена быстрее, чем при пластике.
К 7–12 неделям большинство пациентов переходят на трость, постепенно отказываясь от неё. Восстанавливается нормальная походка. При рефиксации этот этап может наступить на 1–2 недели раньше. На этом этапе восстановления ортез больше не нужен. В реабилитацию добавляют велотренажер и плавание (кроме брасса).
На 4–6 месяце разрешаются упражнения на баланс (доска Босу), легкий бег трусцой по прямой, теннис без резких стартов. Полноценная спортивная нагрузка — прыжки, приседания с весом, резкие смены направления — возможна только после 7 месяцев при пластике и после 5 месяцев при рефиксации. Возвращение к контактным видам спорта (футбол, борьба, горные лыжи) занимает 9–12 месяцев в обоих случаях.
Окончательное разрешение на полные нагрузки даёт только хирург на основании осмотра и функциональных тестов.
Можно ли обойтись без операции? Может, укрепить мышцы?
Можно, но только при частичном разрыве. Если разрыв полный или связка растянута на 50% более 3 месяцев назад — нет. Мышцы не заменят механическую функцию связки. Вы будете жить с «выключающимся» коленом, которое каждым подворачиванием разрушает хрящ. Операция нужна, чтобы спасти сустав от артроза через 3-5 лет.
В качестве консервативной терапии при частичном разрыве может быть назначено:
- Ортезирование (жесткий шарнирный ортез на 1.5-2 месяца) – для стабилизации колена.
- PRP-терапия (инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы) – для ускорения заживления частичных надрывов.
- Биофиксация (лазерная или радиочастотная термопластика) – применяется при «вялых», но не порванных связках.
- Укрепление мышц – помогает компенсировать легкую нестабильность.
Стоит понимать, что эффект от этих мер временный.
Пластика vs Рефиксация: в чем разница?
При свежем разрыве (до 2 недель) выполняется рефиксация. Подшивается ваша оторванная связка. После операции своя родная связка уже имеет нормальную прочность сразу после фиксации, но требуется время (6-8 недель), чтобы она приросла к кости, иначе при нагрузке она оторвется. При старом разрыве (1 месяц и дольше), когда уже имеется у пациента хроническая нестабильность колена эффективна только пластика. При выполнении пластики берется трансплантат у самого пациента (сухожилие из другого места, чаще всего подколенной мышцы). Это безопасно, поскольку нет риска отторжения. После операции трансплантат сначала слабеет, потом медленно набирает прочность, поэтому реабилитация в этом случае занимает дольше времени — 4-6 месяцев.
Мне 55 лет, не поздно ли делать операцию?
Нет, возраст не является противопоказанием, если нет тяжелого артроза 3-4 степени и остеопороза. Связка успешно приживается и у 65-летних. Единственное, что реабилитация будет дольше (до 12 мес).
Почему после пластики долго не проходит отек и хруст?
Это норма. Отечность может сохраняться до 3-4 месяцев из-за перестройки трансплантата. Хруст (крепитация) — это трение новой связки о костные каналы. Он исчезает к 6-му месяцу, когда трансплантат покрывается синовиальной оболочкой. Тревожиться стоит, если отек нарастает, а кожа краснеет — это признак инфекции.
Могут ли быть осложнения?
Осложнения редки и в 90% случаев обратимы. Гораздо опаснее жить с нестабильным коленом, что гарантированно ведет к артрозу.
Среди осложнений возможны:
- Тромбоз глубоких вен — при раннем вставании на ногу, для профилактики необходимо ношение эластичных бинтов, отсутствие нагрузки на ногу, прием антикоагулянтов.
- Инфекция в области сустава — лечится антибиотиками.
- Тугоподвижность (контрактура) – возникает, если пациент не выполняет ЛФК.
- Рецидив нестабильности (связка растянулась или порвалась снова) – при нарушении режима покоя ноги.
- Нейропатия малоберцового нерва (онемение тыла стопы) – чаще временное, проходит за 3-6 месяцев.
Когда можно нагружать ногу?
Нагружать ногу и ходить по дому с одним костылем можно будет с 5-6 недели. Полная нагрузка на ногу без костылей возможна через 7–8 недель.
Сколько длится восстановление и когда можно вернуться к работе и спорту?
Восстановление до полной силы связки занимает до 6 месяцев. Вернуться к сидячей работе можно будет через 2–3 недели, но при обязательном использовании костылей. Что касается спорта — здесь всё индивидуально и зависит от дисциплины и конкретного вида спорта. Раньше чем через 7 месяцев возвращение к спорту исключено.