Артроскопия плечевого сустава (тендинит, повреждение длинной головки бицепса)
Патология сухожилия длинной головки бицепса — одна из частых проблем у людей, чья профессиональная деятельность связана с повторяющимися движениями рук над головой или с подъемом тяжестей. Две основные формы патологии — это тендинит и повреждение бицепса.
Тендинит бицепса — это воспаление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). Характеризуется сильной болью в передне-внутренней части плеча, иррадиирующей вниз по руке, при движении и отеком сухожильного влагалища.
Повреждение (частичный или полный разрыв, вывих) длинной головки бицепса (ДГБ) — более серьезный патологический процесс в сухожилии, который возникает вследствие длительно текущего тендинита, когда воспаленное и ослабленное сухожилие уже не выдерживает нагрузки и рвется или выскакивает из своего ложа. При этой патологии у пациента наблюдается слабость при сгибании руки в локте или поднятии груза, щелчки или «заклинивания» при вращении предплечьем.
Когда консервативная терапия неэффективна в течении 3-6 месяцев или сухожилие уже структурно нарушено пациенту рекомендуется проведение артроскопии плечевого сустава. Артроскопия в лечении тендинита и повреждения ДГБ — это малоинвазивная хирургическая операция, которая через точечные проколы позволяет врачу под контролем камеры устранить проблему: при тендините — освободить сухожилие от сдавливающих тканей (тенолиз) или удалить измененную его часть, а при повреждении — выполнить тенодез (фиксацию сухожилия к кости) или тенотомию (контролируемое пересечение) для устранения болевого синдрома и восстановления функции плеча.
- Сдача госпитального комплекса (ОАК, коагулограмма, биохимия, ЭКГ, флюорография, анализы на гепатиты/ВИЧ/сифилис, консультация терапевта).
- Консультация анестезиолога.
- Отмена разжижающих кровь препаратов — только по согласованию с анестезиологом.
- Отказ от курения и алкоголя (минимальный срок прекращения - 48 часов).
- МРТ плечевого сустава
- Осмотр и консультация травматолога-ортопеда.
- По мере необходимости — холодовые компрессы, фиксация при болях, контроль воспаления, щадящие упражнения для укрепления мышц вокруг плеча и предплечья, но без нагрузок.
- Не есть за 6–8 часов, не пить за 2–3 часа до наркоза.
- Гигиенический душ с антибактериальным мылом.
Операция проходит под проводниковой блокадой (обезболивается вся рука на 6-12 часов), реже под общей анестезией, в положении пациента на боку.
Этапы операции:
1. Диагностический этап. Сначала делаются 2–3 точечных прокола в заднем и переднем отделе плеча. В один из них вводится артроскоп (камера), в остальные — хирургические инструменты. Сустав заполняют физраствором для расширения полости, улучшения обзора и вымывания крови и отломков. Камера транслирует изображение на экран, хирург осматривает всю полость сустава (суставную губу, вращательную манжету, хрящ, связки).
2. Лечебный этап. При тендините хирург оценивает состояние сухожилия, на основе чего решает какую именно манипуляцию выполнить:
- Тенолиз — освобождение сухожилия от спаек и рубцов с помощью шейвера или аблятора.
- Тенотомию — рассечение (перерезание) сухожилия специальными ножницами или аблятором, позволяя ему «уйти» вниз.
- Тенодез — фиксация оторванного или болтающегося сухожилия к плечевой кости с помощью якорных фиксаторов.
При повреждении ДГБ выполняется либо тенодез бицепса, либо тенотомия (предпочтительна для пожилых или малоактивных пациентов).
3. Завершающий этап. После окончания манипуляций каналы промывают физраствором, выпускают жидкость и газ из сустава, поочередно вынимаются все инструменты. На места проколов накладывается асептическая повязка. Если был выполнен тенодез, то на плечо надевается ортез.
Какие противопоказания у артроскопии бицепса плеча?
Артроскопия не может быть проведена при:
- Остром гнойно?воспалительном процессе: септический артрит, абсцесс или флегмона вокруг плеча, инфицированная рана в области сустава.
- Нескорректированной коагулопатии (нарушении свертываемости крови).
- Массивном разрыве вращательной манжеты.
- Тяжелом декомпенсированном соматическом заболевании сердца, легких, печени и почек.
- Костном или фиброзном анкилозе плечевого сустава, при котором суставная щель практически отсутствует.
- Наличии тяжелого сопутствующего онкологического или системного заболевания.
- Поздних стадиях дегенеративно?дистрофических изменений (выраженный гонартроз плеча).
Также операция может быть временно отложена (до стабилизации состояния) или рассмотрена в индивидуальном порядке хирургом или анестезиологом, если у пациента:
- Запущенный остеопороз.
- Ригидность плеча (застарелая контрактура).
- Острые инфекционные и респираторные заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония в острой фазе, выраженная лихорадка) и обострения системных ревматических болезней.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца в нестабильной фазе, выраженная ХОБЛ.
- Назначен прием антикоагулянтов.
Что будет в случае не лечения тендинита и повреждения ДГБ?
Тендинит без лечения переходит в хронический теносиновит — сухожилие становится рыхлым, как «вареная спаржа», и рвется при минимальной нагрузке. Если не лечить хронический тендинит бицепса более 6–12 месяцев, могут развиться «адгезивный капсулит» (замороженное плечо) и вторичный импиджмент-синдром. Разрыв ДГБ без операции ведет к потере силы супинации на 30% из-за чего вы не сможете поворачивать ключ от двери или отвертку. Также при нелечении разрыва сухожилия длинной головки бицепса формируется сам по себе «симптом Popeye» — бицепс собирается комком у локтя, запускается дегенерация вращательной манжеты.
Почему артроскопия предпочтительнее, чем просто уколы или ЛФК?
Когда сухожилие уже имеет структурные изменения (надрывы, вывихи), никакие уколы не заставят его вернуться на место. Артроскопия позволяет радикально вылечить патологии сухожилия.
Какой результат дает артроскопия плечевого сустава?
- Устранение боли в покое и при движении;
- Восстановление полной амплитуды движений (через 3–6 месяцев);
- Возврат к спорту и физической работе;
- Предотвращение дальнейшего разрушения сухожилия и развития артроза плеча.
Сколько длится операция?
- Тенолиз — простая и быстрая манипуляция, занимает примерно 20–40 минут.
- Тенотомия — ещё более быстрая манипуляция, длится 15–30 минут.
- Тенодез — самая долгая манипуляция, её продолжительность 45–90 минут.
Но нужно учитывать, что общее время в операционной будет больше на 30–60 минут — за счет введения наркоза, укладывания пациента, пробуждения после операции и устранения других повреждений в суставе (при необходимости).
Чем отличается операция при тендините от операции при разрыве?
При тендините можно сохранить целостность сухожилия, просто освободив его от спаек и рубцов.
При разрыве или вывихе сухожилие либо оторвано, либо лежит не в том месте, из-за чего оно больше уже не может нормально работать. Пациенту предлагаются две альтернативы: тенодез — фиксацию сухожилия к кости, которая позволяет сохранить силу бицепса, но требует длительной реабилитации, или тенотомию — перерезание сухожилия, которое не требует долгого восстановления, но у пациента снижается сила руки на 10-15% и появляется косметический дефект в виде комка у локтя (симптом «Popeye»), из-за того, что мышца теряет верхнюю точку фиксации. Дефект не мешает движениям, но может смущать пациента с эстетической точки зрения. У полных пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой симптом может быть незаметен. У худощавых и мускулистых — виден очень отчетливо.
Какие нормальные симптомы после операции, а какие — «красные флаги»?
Нормальная реакция: отек, синяки, боль при движении (первые 3–5 дней), онемение кожи по наружной поверхности плеча (проходит за 2–4 недели). «Красные флаги»: температура >38,5°C, гнойное отделяемое из проколов, резкое усиление боли на 3–5 день (возможна инфицированная гематома).
Как проходит восстановление после артроскопии плечевого сустава?
После тенодеза рука фиксируется на 4 недели в ортезе. Разрешены пассивные движения и только в кисти и локте. Спать на оперированном плече нельзя будет первые 6 недель. Вождение автомобиля разрешено не ранее чем через 6–8 недель. Обязательно назначается физиотерапия.
После тенотомии ограничений движений - нет, рукой можно двигать в комфортном объеме.
При тенолизе разрешены осторожные пассивные движения (поднимать руку можно, но подъем не должен быть через боль). Вождение возможно через 2–3 недели. Физиотерапия назначается при необходимости.
Для уменьшения отека и боли при всех трех вмешательствах рекомендуется прикладывать холод к плечу по 20 минут 4–5 раз в день. Проколы нельзя мочить 48–72 часа. Подъем тяжестей более 1 кг исключен минимум на 3 недели при всех манипуляциях.
Полная силовая нагрузка допускается:
- при тенодезе — не ранее чем через 6 месяцев после операции;
- при тенолизе — через 4-5 месяцев;
- при тенотомии — через 3-4 месяца.
Когда возможна выписка из стационара домой?
- После тенолиза и тенотомии пациент чаще всего уходит домой на следующий день после операции.
- После тенодеза стационарное нахождение пациента занимает 1–2 дня. Врачу важно убедиться, что отек не нарастает, боль контролируется обезболивающими, а фиксация сухожилия надежна.
Перед выпиской вас обязательно осмотрит хирург, убедится в стабильности состояния и даст подробные письменные рекомендации по реабилитации.