Артроскопический шов сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава
Вращательная манжета — это группа из 4 сухожилий (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц), которые, словно плотная манжета, окружают головку плечевой кости. Сухожилия манжеты работают в очень узком пространстве между головкой плеча и акромионом (костным выступом лопатки). При определенных условиях (возрастные изменения, микротравмы, анатомические особенности) возникает импинджмент-синдром — ущемление сухожилий. Они отекают, воспаляются, теряют эластичность. Разрыв — это финальная стадия этого процесса.
Показанием к операции является полный или частичный разрыв сухожилий вращательной манжеты, который не срастается сам за 3-6 месяцев. Пациенты жалуются на:
- Боль в глубине плеча, усиливающаяся ночью (человек просыпается при попытке лечь на больной бок).
- Острая боль и слабость при подъеме руки вверх или в сторону (например, не получается повесить полотенце или взять чашку с верхней полки).
- Хруст, щелчки при движении.
- Ограничение подвижности: трудно завести руку за спину (застегнуть бюстгальтер, подтереть ребенка).
- Снижение силы: даже легкий предмет выпадает из руки.
Артроскопический шов вращательной манжеты — это малоинвазивная операция, при которой через проколы хирург под контролем камеры пришивает оторванное сухожилие обратно к кости с помощью специальных якорных фиксаторов.
- Консультация травматолога?ортопеда с тестами на вращательную манжету.
- МРТ плечевого сустава.
- Стандартный стационарный комплекс: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C, группу крови и резус-фактор, ЭКГ, флюорография/рентген груди, консультация терапевта.
- Консультация анестезиолога.
- Щадящие упражнения для сохранения мобильности плеча и стабильности сустава, без нагрузок.
- Использование мягкой фиксации, покой, холодовые компрессы для снижения отёка и боли.
- Коррекция приёма антикоагулянтов и НПВС, отмена препаратов, влияющих на свёртываемость, по согласованию с анестезиологом.
- Отказ от курения и алкоголя за 1–2 недели, нормализация сна и рациональное питание для улучшения процессов заживления.
- В день операции: соблюдение голодания 6-8 часов и ограничения жидкости за 2-3 часа перед анестезией, гигиенический душ.
Операция проходит под проводниковой анестезией (рука полностью обезболена на 6–12 часов), либо в сочетании с внутривенной седацией или общим наркозом. Пациент лежит на боку, рука фиксирована в системе тракции (аккуратно оттянута).
- В задней и передней части плеча делают проколы, через один из них вводят артроскоп (камеру), через другие — микроинструменты. Сустав расширяют физраствором для лучшего обзора.
- Хирург осматривает сухожилия над? и подостной, малой круглой и других мышц, оценивает размер, форму и глубину разрыва, состояние соединения сухожилия с костью.
- Удаляют дегенеративные и фиброзные участки сухожилий, а также при необходимости выполняют субакромиальную декомпрессию (удаление шипов акромиона и сужения пространства) для уменьшения давления на манжету.
- В зону анатомического прикрепления сухожилий на плечевой головке высверливают небольшие отверстия и устанавливают шовные якорные фиксаторы (обычно 1–4 в зависимости от размера разрыва).
- С помощью специальных шовных устройств хирург прошивает оторванный край сухожилия (или несколько фрагментов) и, натягивая его, фиксирует к кости при помощи швов, закрепленных на якорях.
- После окончания шва артроскоп и инструменты извлекают, сустав промывают, проколы закрывают атравматическими швами или стерильными пластырями.
- Плечо фиксируют в отводящем ортезе в положении небольшого отведения (обычно 10–20°) и нейтрального вращения на 4–6 недель, чтобы обеспечить заживление швов.
Какие противопоказания у артроскопического шва сухожилий вращательной манжеты?
Операция не проводится при противопоказаниях:
- Абсолютных: острые инфекционные заболевания (в т.ч. кожные в зоне плеча), тяжелые сердечно-сосудистые, эндокринологические, онкологические заболевания, паралич мышц вращательной манжеты давностью более года (атрофия), возраст > 75–80 лет с массивным невправимым разрывом, прием антикоагулянтов (варфарин, ксарелто, прадакса), которые нельзя отменить, нескорректированные нарушения свертываемости крови, паралич мышц вращательной манжеты давностью более 1 года.
- Относительных: тяжелый остеопороз, злоупотребление алкоголем/курением (плохое заживление), ожирение (ИМТ > 35–40), хроническая болезнь почек 4–5 стадии, ревматоидный артрит, беременность и лактация, нестабильность плеча.
Какой результат дает артроскопический шов сухожилий вращательной манжеты?
- исчезает острая боль, в т.ч. при ночных пробуждениях, связанная с нестабильностью сухожилия;
- возвращается полная сила и диапазон движений;
- пациенты могут вернуться к спорту, работе и повседневной жизни без дискомфорта.
Как проходит восстановление после артроскопического шва сухожилий вращательной манжеты?
Восстановление после операции длится от 6 до 12 месяцев и требует строгого соблюдения режима. Сухожилие прирастает к кости медленно, поэтому любое резкое движение в первые месяцы может привести к повторному разрыву.
Первые две недели рука фиксируется в абдукционной шине — это специальный бандаж с подушкой, который держит плечо в правильном положении. Спать можно только на спине или на здоровом боку, на прооперированном боку — категорически нельзя. В этом периоде разрешены только пассивные движения: маятниковые раскачивания расслабленной рукой вперёд-назад и по кругу, а также активные сгибания и разгибания в кисти и локте, без поднятия плеча. Запрещено поднимать руку, отводить её в сторону, вращать наружу и брать любые предметы больной рукой.
С 3-й по 6-ю неделю шину продолжают носить, но её можно снимать на несколько часов в день для гигиены и упражнений. Постепенно вводят активные движения без отягощения: подъем руки вперед до 90 градусов, отведение до 45 градусов, внутреннюю ротацию (например, достать больной рукой до живота). Также начинают изометрические упражнения — напряжение мышц без движения. Запрещены любые рывки, жимы, упоры на руку и подъем тяжестей более 0,5–1 кг.
С 7-й по 12-ю неделю шину обычно отменяют. Начинается активное восстановление полного объема движений. Добавляются упражнения с эластичными лентами и легкими гантелями весом до 1–2 кг. Важно избегать резких бросковых движений и висов на турнике. К 12-й неделе сухожилие уже достаточно прочно срастается с костью, но окончательная прочность достигается только к 6 месяцам.
С 3-го по 6-й месяц продолжают укреплять мышцы плечевого пояса, увеличивают нагрузку. К 6 месяцам большинство пациентов возвращаются к повседневной активности без ограничений, но всё ещё избегают тяжелых подъемов и спортивных бросков. Полное возвращение к спорту возможно не ранее 9–12 месяцев и только после контрольного МРТ, которое подтвердит состоятельность шва.
Всегда ли неизбежна операция? Можно ли обойтись без нее?
Нет, не всегда. При частичных разрывах < 50% толщины, без глубокой боли и слабости, можно лечиться консервативно: НПВС, ЛФК (укрепление дельтовидной и ромбовидных мышц), подакромиальные инъекции кортикостероидов. Но если разрыв полный, особенно на фоне вывиха или падения — без шва сухожилие не срастется, и через год разовьется «артропатическая артропатия» (разрушение сустава).
Сколько времени занимает операция?
Длительность операции может составлять 60–120 минут в зависимости от размера разрыва (малый — 40 мин, массивный — 2,5 часа).
Может ли шов после операции порваться? Насколько он прочный?
Редко, частота повторных разрывов — 5–30%. Риск возрастает при курении, ожирении, несоблюдении режима. Современные якоря с нитями, используемые в операции, выдерживают нагрузку 20–30 кг — этого достаточно для повседневных нагрузок, например, поднятия чайника или сумки с продуктами.
Что нельзя будет делать рукой после операции?
Нельзя категорически до 6 месяцев: спать на больном боку без шины, водить машину (первые 6–8 нед.), поднимать ребенка, сумки > 2–3 кг, делать жим лежа, тягу верхнего блока, броски.
Возможно ли одновременное лечение тендинита бицепса во время операции?
Да, тендинит очень частый спутник разрывов вращательной манжеты. Во время артроскопии хирург оценивает бицепс и, в зависимости от повреждений, выполняет: тенолиз, тенотомию или тенодез.