Артроскопическая мозаичная хондропластика коленного сустава при болезни Кенега
Болезнь Кенига — это состояние, при котором небольшой участок хряща вместе с подлежащей костью отмирает и начинает отделяться от здоровой части сустава. Заболевание может развиться в любом суставе, но чаще всего поражается именно коленный сустав. Почему болезнь Кенига появляется в колене? Выделяют три основных фактора, которые работают вместе:
- Плохое кровоснабжение во внутренней части бедренной кости.
- Огромные ежедневные нагрузки на колено.
- Повторяющиеся микроповреждения, которые не успевают заживать из-за слабого кровотока.
Артроскопическая мозаичная хондропластика — это малоинвазивная хирургическая операция, при которой дефект хряща заполняется собственными здоровыми костно-хрящевыми цилиндрами пациента. Их берут из ненагружаемых участков того же сустава. «Мозаичной» операция называется потому, что трансплантаты разного диаметра вставляются в дефект наподобие кусочков мозаики.
Операция показана, когда консервативное лечение не помогло, и есть четкие признаки нестабильности фрагмента:
- Нога внезапно перестает сгибаться или разгибаться до конца — это самый характерный признак.
- Колено постоянно или периодически опухает, особенно после нагрузки.
- Чувство, что колено «подворачивается» или «подкашивается».
- Боль по передней поверхности бедра или сбоку от надколенника, усиливающаяся при ходьбе, беге, спуске по лестнице.
- Консультация травматолога?ортопеда с осмотром.
- МРТ коленного сустава.
- Госпитальный комплекс: общий анализ крови, биохимия (глюкоза, белок, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма, общий анализ мочи, кровь на сифилис (RW), ВИЧ, гепатиты В и С, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, флюорография.
- Консультация терапевта.
- Консультация анестезиолога.
- Ограничение активных нагрузок, использование ортеза или костылей при выраженной боли.
- Упражнения для сохранения максимального объёма движений, укрепления мышц квадрицепса и задней группы бедра
- Снижение отека и воспаления (ЛФК, массаж, физиотерапия, при необходимости холод и эластичное бинтование).
- Приёмы антикоагулянтов и антиагрегантов обычно отменяют за 14 дней до операции по согласованию с анестезиологом.
- Отказ от курения и алкоголя, нормализация сна и рациональное питание для улучшения процессов заживления.
- Соблюдение правил голодания 6-8 часов и ограничения жидкости за 2-3 часа перед анестезией.
- Гигиенические меры.
Вы лежите на спине. Операция проводится чаще всего под спинальной или эпидуральной анестезией, но может быть и под общим наркозом. В случае спинальной анестезии вам делают укол в поясницу, вы находитесь в сознании, но не чувствуете ноги от пояса до стоп. В отличие от общего наркоза после этой анестезии нет тошноты.
Хирург делает 2-3 прокола спереди на колене. Через один прокол вводит камеру (артроскоп), через другие — инструменты. Сустав промывают физиологическим раствором. Врач оценивает размер, глубину и расположение дефекта, проверяет состояние фрагмента (можно ли его удалить или нужно фиксировать). При болезни Кенига фрагмент чаще всего удаляется.
С помощью шейвера и долот создается ложе для трансплантатов. Через небольшой отдельный разрез хирург с помощью полого долота из ненагружаемой зоны (например, латеральный мыщелок бедра или межмыщелковая вырезка) забирает 2-6 цилиндров хряща с костной основой.
Специальным инструментом (плунжером) трансплантаты аккуратно, под давлением (с натягом), вставляются в подготовленное ложе так, чтобы поверхность хряща была строго на уровне окружающего здорового хряща. Цилиндры располагают «мозаикой» — чем плотнее, тем лучше. Заборные дефекты забиваются гемостатической губкой или костным цементом.
После окончания пересадки каналы промывают, артроскоп и инструменты извлекают, проколы закрывают атравматическими швами или стерильными пластырями. На ногу пациента надевается ортез.
Общая продолжительность операции составляет от 1,5 до 2,5 часов. Сразу после операции пациента переводят в палату.
Есть ли противопоказания у артроскопической мозаичной хондропластики при болезни Кенега?
Да, они делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные (операцию делать нельзя):
- Генерализованный остеоартрит (гонартроз III-IV стадии) с истончением хряща во всем суставе.
- Активный инфекционный процесс в суставе или в организме.
- Тотальное повреждение хряща по типу «голой кости» на большой площади (>6-8 см?).
- Тяжелые соматические состояния (декомпенсированные пороки сердца, печеночная/почечная/дыхательная недостаточность, онкологические состояния)
- Инфекции, а также острые инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония и др.) в фазе активного процесса.
- Неконтролируемый прием антикоагулянтов.
- Тяжёлые нарушениях свёртываемости крови (гемофилия, коагулопатия и др.)
- Заболевания, повышающие риск тромбоза (венозные тромбозы).
Относительные (требуют осторожности или коррекции состояния):
- Возраст старше 50 лет.
- Курение и сахарный диабет.
- Выраженная нестабильность связок сустава.
- Дефицит здорового донорского материала (болезнь Педжета, тяжелый остеопороз).
- Системные ревмато?иммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др.) в активной фазе.
Какой результат дает артроскопическая мозаичная хондропластика при болезни Кенега?
Артроскопическая мозаичная хондропластика при болезни Кенига даёт прогнозируемо хороший результат:
- Исчезновение блокад и заклиниваний сустава;
- Купирование боли и отека;
- Восстановление полной амплитуды движений;
- После приживления трансплантатов хрящ полностью адаптируется и приближается к нормальному хрящу;
- Пациент возвращается к спорту и физической работе без боли;
- Отсрочка замены сустава на 15-20 лет.
Как проходит восстановление после артроскопической мозаичной хондропластики при болезни Кенега?
Восстановление занимает от 6 до 12 месяцев и требует дисциплины.
Первые 2 недели после операции: Вы выписываетесь из стационара на костылях. Нога зафиксирована в ортезе в полностью выпрямленном положении. Наступать на оперированную ногу запрещено полностью. Ортез снимают только на время сна и на занятия ЛФК (по 10-15 минут несколько раз в день). Из упражнений разрешено только одно: лежа на спине, поднимать прямую ногу вверх на 20-30 см и удерживать несколько секунд. Также можно шевелить пальцами стопы и вращать голеностопом для профилактики тромбов. Боль в это время умеренная, снимается таблетками, прописанными врачом.
С 3 по 6 неделю: Начинается самый ответственный этап. Вам разрешают осторожно сгибать колено в ортезе — сначала до 60 градусов, к концу 6 недели до 90 градусов. Делать это надо медленно, без рывков, несколько раз в день по 10-15 минут. Ортез постепенно переводят в режим «движение с ограничением»: он не дает разогнуть ногу больше чем на 10-20 градусов, но сгибать позволяет. Вы продолжаете ходи на двух костылях, но теперь можно слегка наступать на больную ногу. Полноценно опираться еще нельзя. Упражнения усложняются: добавляются маятниковые движения ногой сидя на стуле, отведение ноги в сторону лежа на боку, подъемы прямой ноги с утяжелением в 0,5-1 кг. Также начинают занятия на неподвижном велотренажере. В конце этого периода отечность ноги постепенно спадает.
С 6 по 12 неделю: Это время активного укрепления мышц. Вы переходите на один костыль (со стороны здоровой ноги) и начинаете постепенно давать полную опору на оперированную ногу. К 10 неделе большинство пациентов уже ходят без костылей. Сгибание в колене увеличивается до 110-120 градусов — этого достаточно, чтобы свободно ходить по лестнице, садиться на стул и даже приседать (но не глубоко, только до угла 90 градусов). Ортез к этому моменту обычно уже не нужен, его носят только для подстраховки на улице или в транспорте. Упражнения становятся более интенсивными: подъемы на носочки обеими ногами, неглубокие приседания у стенки, подъем прямой ноги с утяжелением до 2-3 кг, занятия в бассейне (ходьба в воде, махи ногами). Велотренажер можно крутить уже с небольшим сопротивлением. Бегать и прыгать, носить тяжести более 5 кг пока нельзя.
С 3 по 6 месяц: Вы уже ходите полноценно, без хромоты и без костылей. Колено сгибается до 130-140 градусов (почти полностью). Разгибание ноги полное. На этом этапе главная задача — набрать мышечную массу. Для этого добавляют приседания с собственным весом, выпады, подъемы на платформу (степ-аэробика), ходьбу в гору на беговой дорожке. Также разрешают плавание (кроме брасса). Разрешаются легкие прыжки на двух ногах на месте. Контрольное МРТ выполняется в 6 месяцев.
С 6 по 9 месяц: Это этап возвращения к активной жизни. Можно начинать легкий бег, но только по беговой дорожке с амортизацией или по мягкому грунту. Добавляют прыжки на одной ноге (на больной ноге), боковые выпады, бег с изменением направления (челночный бег), упражнения на баланс. В тренажерном зале разрешают жим ногами (но не максимальный вес), разгибание и сгибание ног в тренажере, становую тягу на прямых ногах. Запрещены пока футбол, волейбол, баскетбол, теннис.
С 9 по 12 месяц: Финальный этап. Если контрольное МРТ в 9 месяцев хорошее, врач разрешает возвращение к игровым видам спорта (волейбол, баскетбол и др.). Полное восстановление после операции считается завершенным через 12 месяцев.
Что будет, если не сделать операцию при болезни Кенига?
Свободный фрагмент будет продолжать травмировать хрящ мыщелков и большеберцовой кости. Через 2-4 года разовьется вторичный остеоартроз с истиранием всего хряща. Тогда вместо малоинвазивной мозаичной пластики придется делать остеотомию или эндопротезирование.
Может ли трансплантат совсем не прижиться?
Трансплантат — это не инородное тело, он из своей собственной кости, поэтому не отторгается. Он может только механически сместиться, выпасть или сломаться. Это может произойти только если вы грубо нарушите режим в первые 6 недель после операции, например, наступите на ногу или резко её согнете под нагрузкой в первую неделю. Если вы соблюдаете хотя бы основные запреты (ходите на костылях, не нагружаете, носите ортез), то риск полного смещения или выпадения менее 3-5%.
Что будет, если просто «лениться» и пропускать реабилитацию?
Если вы просто будете лениться делать упражнения — трансплантат приживется, но вы получите тугую, слабую и неудобную ногу, которая не будет сгибаться и слушаться. В худшем случае — повторная операция по рассечению спаек, еще 2 месяца реабилитации и новые риски. Поэтому, лучше делать упражнения плохо и по 5 минут, чем не делать вообще.
Будет ли щелкать или хрустеть колено после пластики?
В первые 3-6 месяцев — да. Это нормально: края трансплантатов «притираются», а в суставе может оставаться избыток жидкости или незрелая фиброзная ткань. После 6 месяцев хруст, как правило, исчезает. Если он сопровождается болью или отеком — нужна контрольная артроскопия.
Сколько нужно будет находиться в стационаре и когда возможна выписка?
В стационаре обычно пациент находится 1-3 дня. Выписка возможна на 2-3 сутки после операции. После выписки дома начинается основная реабилитация на 6-12 месяцев.
Какой срок службы у трансплантатов?
После того как трансплантаты полностью адаптируются, они могут служить 10-15 лет и дольше.
Через сколько я смогу сесть за руль после операции?
Если оперировано правое колено и у вас машина с АКП или левое колено, но у вас машина с МКП, то минимум через 4-6 недель.
Когда можно мыться?
Мочить ногу нельзя до полного заживления проколов. Затем — душ без мочалки на зоне проколов в течение недели. Ванну и баню можно только через 4 недели.